Bolile inflamatorii intestinale

Bolile inflamatorii intestinale reprezintă un grup eterogen de boli definite prin inflamaţie, persistenţă sau recurenţă la nivelul tractului gastrointestinal, dar diferite ca extensie a leziunilor, simptomatologiei, prognostic şi tratament.   Cele mai cunoscute boli din acest grup sunt rectocolita ulcerohemoragică şi boală Crohn. Având în vedere că atât prognosticul cât şi evoluţia şi tratamentul sunt complet diferite, diagnosticul precis este important; cu toate acestea în 10-15% din cazuri nu se poate realiza o încadrare fermă a bolii în una din cele două categorii. Aceste boli sunt declanşate de o reactivitate anormală a sistemului imun, cu producerea inflamaţiei la nivel intestinal; această reactivitate anormală poate fi declanşată de diverşi factori de mediu (posibil alergene alimentare, viruşi, bacterii) la persoane cu o anumită predispoziţie genetică. Intervenţia factorilor genetici este evidentă în bolile inflamatorii intestinale. Există o tendinţa clară de agregare familială, atât în rectocolită ulcerohemoragică, dar şi în boală Crohn; de obicei membrii familiei au aceeaşi boală, dar sunt situaţii când coexistă boală Crohn şi rectocolita în aceeaşi familie.

1 din 5 persoane cu boală Crohn au cel puţin un membru afectat în familie. De asemenea 10-20% din pacienţii cu rectocolită ulcerohemoragică au cel puţin un alt membru al familiei cu aceeaşi boală. Etnia joacă şi ea un rol - evreii est-europeni au risc  semnificativ mai mare de a dezvolta boli inflamatorii intestinale faţă de populaţia de altă etnie din aceeaşi regiune geografică. Şi factorii socioeconomici joacă un rol, această patologie este mai frecventă în ţările industrializate şi în mediul urban. Fumatul are influenţe diferite în cele două boli, scade riscul de spitalizare în rectocolită ulcerohemoragică, pe când în boală Crohn impactul este negativ, crescând riscul de intervenţii chirurgicale şi de recurenţă după rezecţia chirurgicală.

De asemenea rectocolita ulcerohemoragică apare mai frecvent la nefumători sau foşti fumători, pe când boala Crohn apare la fumători. Utilizarea de antibiotice, în special în copilărie, în perioada de dezvoltare a sistemului imun se asociază cu un risc crescut de boli inflamatorii intestinale. În boala Crohn inflamaţia poate afecta orice segment al tractului gastrointestinal de la gură până la anus; afectarea este discontinuă, segmentara însă se poate extinde în toată grosimea peretelui digestiv. Localizarea preferenţială a leziunilor este la nivelul intestinului subţire distal şi la nivelul primei porţiuni a colonului; cam o treime din pacienţi au afectare la acest nivel. O altă treime au afectare limitată la intestinul subţire, ceilalţi având leziuni la nivelul colonului sau mai rar afectare a esofagului, stomacului şi duodenului.

  Manifestările caracteristice sunt diareea cronică şi durerile abdominale ; întrucât afectează frecvent intestinul subţire, principalul segment de absorbţie a principiilor nutritive, poate fi însoţit de scădere în greutate.   Extensia inflamaţiei în toată grosimea peretelui intestinal poate duce la alipirea segmentului afectat la alte organe cu producerea de fistule (traiecte anormale de comunicare) între ansele de intestin subţire sau gros şi alte anse intestinale sau vagin, vezica urinară sau piele.   O altă consecinţă a inflamaţiei extensive în peretele intestinal este îngustarea intestinului; când inflamaţia este urmată de fibroză (cicatrizare) stenoza intestinală devine definitivă şi compromite tranzitul în zona respectivă. Leziunile perianale de tipul fisurilor sau fistulelor sunt frecvent întâlnite la persoanele cu boală Crohn. Spre deosebire de boala Crohn, în rectocolita ulcerohemoragică inflamaţia este limitată la intestinul gros, pornind de la ultimul segment, rectul, şi cu extensie variabilă la nivelul colonului, dar cu afectare continuă.

Inflamaţia este întotdeauna mai severă în porţiunea distală a colonului.   Doar partea interioară a peretelui intestinal (mucoasa) este implicată în procesul inflamator. Simptomele caracteristice sunt scaunele cu sânge şi tulburările de transit - fie diaree, fie constipaţie; durerea abdominală apare mai rar şi este mai puţin proeminentă. În formele severe pacienţii pot avea anemie şi febră. sus \t\t\t\t\t\tStabilirea diagnosticului \t\t\t\t\t\t\t\t\t\t Diagnosticul se stabileşte pornind de la tabloul clinic în urma evaluării endoscopice cu prelevare de biopsii şi examen histopatologic.

Endoscopia identifică inflamaţia mucoasei intestinale, prezenţa de ulceraţii  superficiale sau profunde, iar pe baza distribuţiei leziunilor şi a detaliilor oferite de examenul histopatologic se încearcă încadrarea ca boală Crohn sau rectocolită ulcerohemoragică. Este necesară excluderea altor cauze pentru leziunile observate endoscopic - cauze infecţioase bacteriene, parazitare, cauze ischemice, iradiere - prin probe de scaun, context clinic şi modificările histopatologiceTratamentul este diferit în funcţie de încadrarea diagnosticului (boală Crohn / rectocolită), de severitatea puseului de activitate, de segmentele digestive afectate şi de extensia leziunilor. În rectocolită ulcero-hemoragică prima linie de tratament este mesalazina, un antiinflamator intestinal care se poate administra atât sistemic, sub formă de comprimate orale, cât şi topic, cu acţiune asupra ultimului segment al intestinului gros, sub formă de supozitoare sau clisme. În formele severe sau care nu răspund adecvat la tratament este însă necesară utilizarea de preparate imunomodulatoare care să influenţeze răspunsul anormal al sistemului imun (glucocorticoizi, agenţi tiopurinici, terapie biologică); această interacţiune cu sistemul imun poate să facă însă organismul mai vulnerabil la infecţii; în plus există un risc de malignităţi asociat cu unele din aceste preparate ( în special limfoame).

În formele severe care nu răspund la tratament sau când apar complicaţii ( sângerare necontrolată, megacolon toxic, perforaţie, cancer ) poate fi necesară rezecţia completă a intestinului gros ( colectomia). În boală Crohn rolul mesalazinei este limitat, de obicei sunt necesare chiar în formele uşoare şi de la început medicamente imunomodulatoare. Intervenţiile chirurgicale de rezecţie intestinală nu pot vindeca aceşti pacienţi, această boală poate să apară în orice segment intestinal, iar rezectiile extinse de intestin subţire, frecvent afectat, pot compromite starea de nutriţie. Totuşi, până la trei sferturi din pacienţi necesită o intervenţie chirurgicală la 20 de ani de la diagnostic. Principiul de bază în chirugia efectuată în boala Crohn este prezervarea lungimii şi funcţiei intestinale.

Indicaţiile pentru chirurgie sunt reprezentate de prezenţa fistulelor, stenozelor intestinale fibroase, abceselor intraabdominale , tumorilor intestinale. sus \t\t\t\t\t\tConsecinţe şi riscuri \t\t\t\t\t\t\t\t\t\t Persoanele cu boli inflamatorii intestinale pot prezenta şi manifestări extraintestinale ca expresie a alterărilor răspunsului imun: oculare ( uveită, episclerită); articulare ( artrite periferice, spondilite), cutanate ( eritem nodos, pyoderma gangrenosum), hepatobiliare ( steatoză hepatică, colangită). Aproximativ 25 % din cazurile nou diagnosticate de boală Crohn sunt la persoane sub 20 de ani, având ample consecinţe asupra dezvoltării fizice şi psihosociale. Vârful de frecvenţă pentru această boală este între 15 şi 30 ani, practic vârsta reproductivă; consecinţele bolii sunt o reducere a fertilităţii şi risc de evoluţie nefavorabilă a sarcinii ( avort spontan, naştere de feţi morţi, copii prematuri sau mici pentru vârsta gestaţională) de regulă în asociere cu pusee de activitate a bolii. Un al doilea vârf de incidenţa este la vârstnici, în decada a 7a, la această categorie de pacienţi trebuind să se ţină cont şi de celelalte boli asociate în alegerea medicaţiei.

Evoluţia bolii este variabilă, cu pusee de boală alternând cu perioade de remisie. Pe o perioadă de 4 ani, un sfert din pacienţi rămân în remisie, un sfert au boală cronică activă şi jumătate au o evoluţie fluctuantă cu perioade de activitate şi perioade de inactivitate. Majoritatea pacienţilor continuă o viaţă activă, dar până la 10 % ajung să capete dizabilităţi din cauza necesităţii de rezecţii intestinale, malnutriţiei, bolilor extraintestinale asociate. Şi în rectocolita ulcerohemoragică vârful de incidenţa este la vârste tinere şi active, în decadele 2-3 de viaţă; există şi un al doilea vârf de incidenţă mai mic la vârstnici, în decadele 6-7.   80 % din pacienţi au o evoluţie a bolii cu perioade de activitate alternând cu perioade de remisie.

Până la 10 % din pacienţi au un prim atac sever care necesită colectomie. Riscul de colectomie este mai mare în primul an de la diagnostic şi la persoanele cu afectare extensivă. Majoritatea persoanelor cu rectocolită îşi menţin activitatea şi au o funcţionare normală socială. Calitatea vieţii poate fi modificată în timpul puseelor, iar uneori şi în perioada de remisie poate există teamă de recădere şi modificări consecutive ale stilului de viaţă. Factorii care influenţează apariţia puseelor de activitate sunt multipli: stresul psihosocial, utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene şi a antibioticelor, infecţiile virale şi bacteriene.

Există o asociere între aceste boli inflamatorii intestinale şi riscul de cancer colorectal. În boala Crohn acest risc există pentru pacienţii cu afectare colonică; în ambele boli cu cât este afectat un segment mai lung de colon cu atât riscul de cancer colorectal este mai mare. Prin prisma acestui risc este necesară supravegherea endoscopică la 1-2 ani cu prelevare de biopsii multiple din segmentele afectate, de obicei după o perioadă mai lungă de activitate a bolii, în funcţie de extensia leziunilor. Pacienţii cu boală Crohn cu afectare a intestinului subţire au de asemenea un risc mai mare de a dezvolta tumori la acest nivel. .